• 평일 09:00~18:00043-291-0199
  • 24시간 정신건강위기상담전화1577-0199

상담 및 참여

홈으로 상담 및 참여 > 대상자의뢰

대상자의뢰

[ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 ]
  • 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제12조에 따른 지역별 정신건강증진사업 등에 관한 사무를 수행하기 위해 불가피한 경우 「개인정보보호법」 제23조 건강에 관한 정보 및 제19조 제1호 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.
  • * 법령에 구체적 근거가 있는 경우와 생명, 신체, 재산 상 이익을 위해 긴급하게 필요한 예외적인 경우 주민등록번호 수집이 가능함을 알려드립니다.
  • 1 개인정보 수집·이용목적 : 정신건강 선별검사 및 상담, 서비스제공, 경기도 또는 자치구, 타 기관연계 등 필요 시 외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
  • 2 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 및 추후 추가적으로 개인정보를 요청할 수 있습니다.
  • 3 보유·이용기간 : 면담 시 제공받은 개인정보는 문서보존기한에 따라 보존될 수 있으며, 불필요하게 되었을 경우 파기할 수 있습니다.
  • 4 귀하는 개인의 정보제공을 거부할 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 상담 및 서비스가 제한될 수 있습니다.
개인정보의 수집·이용에 관한 동의
필수 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 정신건강 서비스 제공과 관련된 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
미성년자인 경우 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 정신건강 서비스 제공과 관련된 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
응급상황시 응급상황 시 개인정보 동의를 얻지 못한 경우나 자·타해 위험성으로 긴급한 조치가 필요하다고 판단될 경우 본 기관에 개인정보를 제공함을 동의합니다.

* 표시는 필수입력 사항입니다.

의뢰기관 정보
의뢰기관 정보
발신처 담당자
연락처 - - 팩스 - -
이메일 @
의뢰일 2024-12-21
패스워드

※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)
수신기관 정보
수신기관 정보
수신처 청주시서원정신건강복지센터
연락처 043-291-0199 팩스 043-291-0198
대상자 정보
대상자 정보
이름 성별
생년월일 나이
주소
연락처 - -
의료보장
장애등록
문제종류
정신과진료 경력
의뢰내용
의뢰자 소견
보호자 정보

* 미성년자의 경우 보호자 정보 기입 필수

보호자 정보
이름 관계
연락처 - -

이메일로 발송 시 의뢰서를 다운받아 보내주시길 바랍니다. (이메일: cj0198@naver.com)

* 발송 시 본 센터로 연락바랍니다. (043-291-0199)